l 什么是动脉硬化闭塞症? 随着国人饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长,动脉粥样硬化成为我国中老年人最常见的疾病,我国60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现,主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化,腔内可继发血栓形成,破坏动脉壁,最终使管腔狭窄,甚至完全闭塞,使患肢发生急性或慢性缺血性症状,严重时可引起肢端坏死。 l 动脉硬化性闭塞症是由什么原因引起的?什么样的人容易发生动脉硬化闭塞症? 目前对本病的发病原因还不明了,可能是综合因素导致发病。本症与高脂血症有密切关系,低密度脂蛋白可促进动脉发生粥祥硬化,高血压、高脂血症和免疫复合体,都可损伤动脉内膜,继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。与本病发病的有关因素,包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此,“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人,是动脉硬化闭塞症的高危因素,本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后,动脉开始有脂质沉积,到中年以后,就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况,每年定期到医院检查动脉血管。l 下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现? 动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致不论闭塞性病变范围如何广泛,只要病变发展缓慢,能建立有效的侧支循环,临床上即可没有明显的症状;反之,早期出现典型的临床表现。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段:第一阶段(轻微主诉期):感觉患肢皮温降低、怕冷,或者轻度麻木,活动后容易疲劳,容易发生脚廯而且不易控制,皮肤变薄,缺乏营养,毛发减少,容易脱落;第二阶段(间歇性跛行期):患者行走时,由于缺血和缺氧,小腿肌肉产生痉挛,疼痛和疲乏无力,需要停下来休息片刻,等症状有所改善才能继续行走,如此症状反复;第三阶段(静息痛期):当下肢缺血加重,侧枝代偿严重不足,下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛,最常见的表现是患者彻夜难睡眠,抱膝而坐,小腿下垂,不能上抬,否则加重缺血,这个时期,患者精神和躯体者感到巨大痛苦;第四阶段(组织坏死期):缺血肢体出现组织坏死,皮肤温度明显降低,肢体末端出现溃疡,足趾呈现暗紫色坏死表现,并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿,毒素经过血液进入身体,发生全身中毒,严重威胁生命。l 动脉粥样硬化对人体有什么危害?动脉粥样硬化对全身的动脉血管都有一定程度的影响,因此我们称之为是一全身性疾病。动脉粥样硬化如不治疗可能影响心脑血管,这将会导致致命性的后果。而对于间歇性跛行,似乎是良性疾病过程,也就是说病情可以稳定几年,约有1-3%的周围血管疾病的患者会出现病情逐年恶化。也就是说即使是十年以后,只有10-30%的人会出现病情恶化。这就是为什么我们不是对所有的动脉狭窄的患者都实施外科治疗。但是会引起病变恶化的一些因素应该先得到治疗。这些因素包括吸烟、缺乏锻炼、高脂血症、未控制的糖尿病及高血压等。那些不接受医学忠告的间歇性跛行患者,通常病情会进展并有可能面对截肢(趾)的危险。l 动脉硬化性闭塞症应该如何预防? 要改变不良生活习惯,戒烟、禁食高脂不易消化及刺激性食物,饮食清淡,多食水果蔬菜、豆类食品。患高血压、高脂血症、糖尿病者应积极治疗原发病。严密监视病情,切勿掉以轻心,肥胖患者应减轻体重,适当运动可增加侧支循环,但不能搬动重物。患肢注意保温,脚部保持干燥清洁,正确剪趾甲,穿合适的鞋袜,避免损伤。l 动脉硬化性闭塞症应该做哪些检查?随着年龄的增长,很多种疾病可引起腿部的疼痛不适,因此探求病因就显得非常重要。在门诊的一些检查通常可以帮助我们鉴别您的症状是否是由于动脉的疾病引起,并能帮助我们进一步确定动脉狭窄或阻塞的部位,并且对选择进一步的治疗方式也是很关键的。常见的检查有: 1.一般检查:包活血脂测定,如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等,常规检查心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血;眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,并确定硬化程度和进展速度,进而明确头部缺血的程度,X线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。2四肢节段性动脉血压测量:为无创伤的检查方法,应用多普勒超声听诊器,检查四肢的动脉血压。常常需要检查静态的和动态的两种状态下下肢的情况,以区分间歇性跛行是否为动脉阻塞性疾病引起,并可以根据动态的检查测量出跛行的距离,以决定治疗。3、彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法,简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态内膜硬化斑块血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果,对某些深在部位的血管显示困难。4、动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一,它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。5CT血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型仪器上进行的检查,是一种安全快捷的检查,但检查时通常是需要在周围静脉内注射少量的造影剂,但如果有较严重的肾功能不全时应慎行。虽然彩色多普勒超声等检查能提供给我们很多有用的病变信息,但通过CTA或MRA的检查能够在进一步治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。l 动脉硬化性闭塞症应该如何治疗? 可分为非手术疗法和手术疗法:非手术疗法包括控制饮食,适当锻炼,忌烟,保暖;应用降血脂药物、血管扩张剂及中医药;抗血小板聚集、肢体负压治疗等促进侧枝循环建立,非手术疗法仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展,不能从根本上解决下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。手术疗法:根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况、可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、网膜移植术或静脉动脉化外科手术增加患肢供血。患者应该病情发展的不同阶段选择个体化治疗模式,因此选择血管外科专科医师治疗,个体化治疗患者非常必要。l 除此之外还有其它方法治疗下肢动脉硬化闭塞症吗?血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术,不需全身麻醉,在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉,因此被称为血管腔内治疗,也有人称之为介入治疗,相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括血管腔内支架成型术,血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。其中血管腔内支架成型术是国际国内比较成熟的技术。 l 腔内微创治疗效果好吗?它和传统手术方式有什么区别?经国内外病例总结分析,下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗支架成型术成功率平均高于90%,并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80-98%,五年通畅率达到70-91%,因为从血管内打通狭窄,所以远比搭桥手术的创伤性小,早中期的通畅率也较高,从而为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一整套安全可靠的治疗方法。传统手术方法是比较成熟的方法,其局限性在于风险相对较大,同时因为这些手术方式常需要全身麻醉,因此不适宜下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患,糖尿病的患者。l 腔内治疗术后需要继续服药吗,如果需要应当怎样规范服药?就目前治疗经验看,支架放置在血管腔内,改善患肢血供,但病因并没有去除,血管内膜增生可能发生远期再狭窄,另外,支架属于金属异物,可能诱发血栓形成,因此接受腔内治疗患者,术后应当长期口服抗凝药物,抗血小板药物和降脂药物,并且每月定期到医院复查血液粘滞度。 术后严格控制血压(酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2/日、单硝酸异山梨酯40mg口服1/日、硝苯地平缓释片40mg口服2/日,根据血压情况及时调整)、他汀类调脂药物1片,1次/日,至少半年至一年。胆固醇降至<4.68mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L, 空腹血糖保持在4.4-6.7 mmol/L,定期内科门诊复查,建议每1-3月检查血压、血脂、血糖。口服抗血小板、改善微循环药物,常用药物有:阿司匹林 100mg,1次/日,长期口服。氯吡格雷(玻立维)75 mg,1次/日,植入普通支架患者,口服用药至少1月;药物涂层支架患者至少9月。定期复查凝血功能调整口服药用量,避免过量服用导致出血l 腔内治疗术后需要定期到医院体检吗?定期复查目的是观察治疗术后疗效并尽早发现,处理新发生的症状和新出现的疾病,门诊随诊时间应安排在出院后半个月,1个月,2个月,6个月,1年,其后每半年随诊一次。遇有特殊或紧急情况随时与手术医师或门、急诊医生联系,以便尽早恰当诊治。术后再狭窄多发生在术后3-6个月时,故有必要时可以在此时进行动脉超声及或CT血管造影复查,以便评估支架通畅情况以及检查内膜增生情况。l 出院后有哪些注意事项?出院后应注意以下3个方面:1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。
单纯下肢静脉曲张l什么是大隐静脉曲张?大隐静脉曲张是常见病,一年四季都可以发病,多是由于大隐静脉瓣膜失去了“单向阀门”的作用,血液倒流,使大隐静脉瘀血、呈现像蚯蚓状的静脉团或青紫色线条状血管。女性患者更是被炎热的夏天所困扰,不敢穿裙子和裸露双腿,病情严重时会出现足踝部发黑,溃烂,出血不易自止,严重影响到人们的身体健康。所以应该引起高度重视,积极预防尽早治疗。l哪些人更易患大隐静脉曲张?静脉曲张与职业和生活习惯密切相关,那些需要长期站立或者久坐工作的人群,如:您每天站立或坐位的时间超过2小时您正在怀孕期间您一天工作下来感觉双腿酸胀、疲劳您腿上有可见的、不突出体表的毛细血管扩张根据调查,静脉曲张在国内的发病率正在逐年上升,发病人群有年轻化的趋势。流行病学统计数据显示,发病率大约在25%以上,个别职业如中小学教师、商场、银行营业员和体力劳动者可高达38%。其很高的发病率已严重影响到人们的身体健康。大隐静脉曲张已成为严重的公众卫生问题而引起世界各国的极大关注。l大隐静脉曲张的形成原因是什么?单纯性大隐静脉曲张的病因有:先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全:静脉瓣膜关闭不全→静脉血反流→淤积→脚肿→色素沉着→局部营养障碍→溃疡形成。l大隐静脉曲张一定是单纯的浅表静脉问题吗?这样认为是不对的。能够造成大隐静脉曲张的原因还有很多,比如:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:造成血液逆流,产生静脉淤血和高压。病人表现出严重的临床症状,即下肢的肿胀和胀破性疼痛,站立时可出现下肢皮肤发红或紫绀。病变后期,足靴区交通静脉瓣膜遭到破坏,迅速发生皮肤营养性变化,脱屑、萎缩、色素沉着及湿疹和溃疡形成。下肢深静脉血栓后遗症:患者出现肢体均匀一致性肿胀,此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍,此后血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,血液反流;表现为下肢浅静曲张,下肢水肿,有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化。动静脉瘘:多发生在外伤后,偶尔有先天者;在动静脉瘘部位可扪及震颠及听到连续性血管杂音;拾高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空先天性静脉畸形骨肥大综合征(Klippel—Trenavnay综合征):本病为先天性血管畸形,静脉曲张较广泛,患肢常较健侧增粗增长布加综合征(Budd—Chiari Syndrome):为肝静脉流出道障碍而引起肝后性门脉高压症,常有背部及腰部及双侧下肢静脉曲张医生建议:如果您有静脉曲张,同时又①年轻②下肢水肿③双下肢静脉曲张,三条中的任意一条,建议您到专科做进一步的诊疗。l大隐静脉曲张的临床表现有哪些?我们正常的工作和生活离不开两条健康的腿,而静脉曲张对此危害不浅。早期表现:长时间站立后,腿酸胀不适,容易疲劳、乏力一般来说早晨起床时症状较轻,工作忙碌一天后,晚上症状加重有的患者在足踝(也就是我们常说的“脚脖子)内侧会有麻木和轻度的疼痛感双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块由于人们普遍的保健意识不强,到医院就诊时静脉曲张常常已经属于中晚期。晚期表现:双腿长时间站立后酸胀很重,甚至影响工作双小腿布满曲张静脉团出现足踝的湿疹、溃疡,由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡——俗称“老烂脚”l大隐静脉曲张对人体有什么危害?静脉曲张,特别是伴有下肢静脉瓣膜功能不全的患者,早期出现下肢肿胀、酸痛、乏力的症状,影响正常的工作和生活,而下肢呈蚯蚓状的突出血管,也严重影响了下肢的美观;发张到中晚期,则出现小腿皮肤溃疡、渗液、出血、感染,从心理和生理上都给患者造成了很大的负面影响,严重影响生活质量。l如何早期预防大隐静脉曲张?预防大隐静脉曲张的关键在于健康用腿,也就是说,需要长期站立或坐位的人群,不能保持一个姿势长时间不活动。应当每隔20分钟左右活动活动双腿,或者换一个姿势。另外,骑车、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收缩,加快静脉血液回流,缓解静脉压力。l大隐静脉曲张的治疗方式有那些?1.保守治疗:抬高患肢,穿医用弹力袜,口服迈之灵、地奥司明等消肿药物2.有创治疗:传统开刀手术,点式抽剥术,激光腔内电凝术,腔镜下交通支结扎术,硬化剂注射治疗l早期的静脉曲张,应该如何治疗?早期静脉曲张一般选择保守治疗:穿医用弹力袜,它根据下肢的生理压力梯度制作,从而在站立时起到保护下肢静脉的作用,平时抬高患肢,避免长期站立或坐位如果出于美容考虑或者想完全消除静脉曲张的症状,手术是唯一有效的办法。l中晚期静脉曲张一定要手术吗?不一定,也可以保守治疗。主要方法为:口服消肿药物:迈之灵300mg口服2/日,积极换药、避免磕碰,促进溃疡愈合,穿医用弹力袜,降低静脉压力,促进血液回流,上述治疗能够改善症状,延缓病情发展,但是只能达到短期疗效。可以说,到此病的中晚期,曲张的静脉已经发生了无法扭转的改变,任何保守治疗的方法都不能从根本上解决问题。所以选择手术来彻底去除病变的静脉,是一种积极的治疗手段。“点式抽剥术”是一种微创的治疗方法,采用“迷你型”小切口,切口美容缝合,术后不需要拆线,创伤小,恢复快,疗效更为彻底。l大隐静脉曲张术后的病人,在生活上有什么需要注意和当心的,术后还能继续锻炼吗?术后卧床、垫高患肢,注意活动双足,预防深静脉血栓形成,术后6小时左右下床,促进术后恢复,一般来说,术后当日或次日即可正常饮食,出院后继续穿医用弹力袜,推荐穿三个月,减少术后再发,病情恢复后,不影响生活及运动。
囊肿是一种良性病变,多数没有症状,一般多在查体时发现。可以出现囊肿的部位比较多,包括肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、脾囊肿、卵巢囊肿等。可单发,也可多发。小的囊肿没有任何症状,囊肿大时可以出现压迫症状,表现为占位效应,主要是压迫临近组织器官而出现相应的症状,如肝囊肿大时可出现上腹部不适、恶性、呕吐或黄疸,继发感染可出现发热等症状,肾囊肿可出现肾区不适等。 囊肿病变并不可怕,无需盲目求医。 囊肿的诊断比较容易,B超或CT 均能明确诊断。在诊断肝囊肿时一定要与肝包虫囊肿鉴别,同时要与肝脓肿区分。这两个病都有自己的特点,如肝脓肿会发热,血常规检查血白细胞总数或中性粒细胞跑会增加,血沉也会增快。肝包虫囊肿包虫皮内实验90-95%阳性,怀疑肝包虫囊肿时一定不能做穿刺,防止囊液腹腔种植及过敏性休克。 原则上讲,囊肿<4 cm 又没有任何症状,不需要做任何治疗。可定期复查B超,观察囊肿大小的变化即可。若囊肿较大,超过4 cm以上或有不适症状,可以可虑治疗。目前介入治疗最为有效,我们在B超或CT 的引导下,进行穿刺,先将囊肿里面的囊液抽干净,然后往囊腔里注射一定量的无水酒精等,稍等片刻再将无水酒精抽出来就可以了。注射无水酒精目的是破坏掉囊肿囊壁细胞,否则即使已经抽光了囊肿里面的囊液,过一段时间囊肿又会长起来。经过反复几次注射无水酒精再抽出来就能达到治愈的目的。但是对于酒精过敏的患者可采用其它硬化剂,如鱼肝油酸钠、平阳霉素等。另外注入的酒精要适量,必要时可以在透视下利用造影剂和B超结合显示囊腔大小及抽吸情况。 术后患者一般没有不良反应,但须观察12小时,静卧,24小时内卧床休息避免剧烈活动,防止穿刺点出血。肾囊肿穿刺完注意观察尿液情况,必要时复查尿常规,有血尿可以给与适当对症处理。介入治疗囊肿不用开刀,局部麻醉,穿刺针非常细,安全,痛苦小,疗效好,并发症非常少。介入治疗肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、卵巢囊肿疗效显着。对于有感染的囊肿,抽完囊液后必须反复使用含抗菌素的生理盐水进行冲洗,必要时放置引流,且必须配合抗感染、支持等治疗 。 总结:超声介入疗法是一种治疗各类囊肿、肌瘤的先进医疗办法,是在超声引导下直接穿刺到病变组织,注入药物,使病变组织迅速脱水、变性坏死、萎缩。其特点有: 1、显示病灶准确。实时超声监测可以准确显示病灶的精确部位,找到最佳进针点,确定进针的部位、角度、方向和深度,同时显示人体不同解剖层次,保证不刺破重要器官、血管和胆道,最大限度减少穿刺的危险性。 2、操作简便、迅速。 3、治疗效果明显。超声介入治疗各类囊肿,不需开腹,在超声的引导下,精确定位,采用进口穿刺针从腹部进针,穿刺囊肿,抽出囊液,注入特效药物,使囊肿萎缩、消失,单纯无分隔囊肿多可一次性治愈,并有效避免了腹腔粘连的发生,也不必担心手术时因剥离而破裂,避免复发。 4、患者组织损伤小、痛苦少。18G进口细针穿刺,针眼不足1毫米,无创伤,不痛苦,不影响正常工作和生活,恢复期极短。 5、费用低廉。CT、核磁、同位素引导介入,费用均比较昂贵,需要重复检查患者费用更高;超声介入疗法比起手术、长期药物治疗的费用而言相对较低,患者能在花费较少的医疗费用就能获得一次性治疗不反复的最佳效果。 6、无放射性损伤。无论是X引导,CT引导还是磁共振引导,病人均会或多或少地受到放射污染或核污染,而超声介入治疗囊肿肌瘤,在超声引导下,避免了放射性损伤。 但介入治疗对于多囊肾、多囊肝无法达到根治目的,仅能在一定程度上缓解症状。
下 肢 深 静 脉 血 栓1、什么是下肢深静脉血栓?答:下肢深静脉是负责运送下肢血液返回心脏的主要通路血管,当各种原因使深静脉系统里的血液发生凝结、形成血栓时,下肢的血液就无法顺利返回心脏,大量的血液滞留在下肢,静脉压力增高并发生血液成分的外渗,从而导致肢体肿胀、疼痛,这类疾病成为下肢深静脉血栓。2、下肢深静脉血栓患者都有哪些症状?答:下肢深静脉血栓患者最常见的症状是下肢肿胀、胀痛、浅表静脉曲张。另外,肤色以潮红色居多,严重者甚至可以呈青紫色;皮肤温度略高;肢体沉重、抬高患肢可以部分缓解。3、下肢深静脉血栓有什么危害性吗?答:下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺栓塞,即长在深静脉系统里的血栓发生了脱落,顺着血流的方向通过心脏到达肺动脉,造成肺动脉栓塞,患者会有胸痛、胸闷、咳嗽咳血等表现,严重者甚至会发生猝死;严重的下肢深静脉血栓会由于大量的静脉血液滞留在下肢,组织发生严重的水肿,压迫动脉和神经,这类深静脉血栓尚未严重压迫动脉者主要表现为下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重,称为“股青肿”,如果已经对动脉产生严重压迫则表现为下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木,称为“股白肿”,二者病情都非常凶险,诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。另外,下肢深静脉血栓如果度过了急性期进入慢性期,还会破坏深静脉瓣膜,发生深静脉瓣膜功能不全,导致下肢肿胀、皮肤色素沉着、难以愈合的溃疡等。4、为什么会发生下肢深静脉的血栓?答:1856年德国病理学家Virchow提出了静脉血栓形成的三大基本要素:血管壁改变(内膜损伤)、血流变化(静脉瘀滞)、血液性质的改变(血液高凝状态),这三者是形成静脉血栓的公认要素。各种危险因素的存在不一定都会有发生血栓的后果,只能说明这些因素的存在使得深静脉血栓的发生更具有倾向性,值得大家警惕。5、怎么样才能早期发现下肢深静脉血栓?答:下肢深静脉血栓早期表现主要是肢体的肿胀和疼痛。因为急性期血栓堵塞静脉管腔,迅速引起血液回流障碍,下肢出现明显的肿胀,这是深静脉血栓最常见的症状,另外因为血栓激发静脉壁炎症反应,刺激神经末梢,疼痛一般出现在小腿肚子、大腿、腹股沟区等,这也是常见症状,如果肿胀和疼痛同时存在,就应该高度怀疑深静脉血栓形成。6、什么样的人群容易发生深静脉血栓?答:深静脉血栓主要发生于各种制动状态,如各种腹部或下肢手术后卧床制动、瘫痪在床、骨折后长期卧床的病患容易发生;长期静坐不动的人,如长时间乘坐飞机、汽车的人;司机、编辑、文书、打字员、机床工人等长期坐/立不动的人容易发生;老年人血液粘稠,较年轻人易患;男性、肥胖者、肾病患者、免疫性疾病患者、肿瘤患者等病理状态的人群也较健康人群易患。7、如何预防深静脉血栓的发生?答:在日常生活中多注意运动锻炼下肢肌肉,发挥肌肉泵的作用,促进静脉血液回流,从而可以起到预防深静脉血栓形成的作用,例如长时间坐或立位不动时不时活动下肢以促进血液循环,要避免双腿交叉相互压迫,避免穿着过紧的衣裤以避免妨碍血液循环,另外平时要注意多饮清水以稀释血液,尽量少吸烟、少饮用咖啡、酒类。如果您已经属于易患深静脉血栓的高危人群,请您遵循血管外科医生的建议口服药物预防深静脉血栓的发生,切勿自行用药。8、深静脉血栓如果不及时治疗,会有怎样的后果?答:一般来说,部分下肢深静脉血栓有自愈的倾向,但是自愈后深静脉血栓后综合症会比较严重,这种综合症由于深静脉瓣膜被破坏,不能有效阻止静脉血液的返流,主要表现为足踝部皮肤色素沉着、浅表静脉迂曲、深静脉血液倒流(有些患者表现为站起时或腹腔压力增高时自觉腿部有一种血液向下冲的感觉),甚至会发展至小腿皮肤难愈性溃疡形成,严重影响生活质量,故一旦确诊深静脉血栓后应该及时治疗。9、深静脉血栓的治疗方法都有哪些?答:急性期的主要治疗方法分为保守治疗和手术治疗两大类。目前国际上公认最有效的急性期保守治疗方式是使用低分子肝素抗凝治疗,虽然也有专家主张在72小时之内也可以使用溶栓药物进行溶栓治疗,但是综合国内国外的文献报道,认为使用抗凝治疗可以在风险最小的同时获得最大的治疗收益。一般来说发生了“股青肿”或者“股白肿”的患者应该立即取栓治疗,对于需要接受取栓和或溶栓治疗的患者、或血栓脱落风险较大的患者同时还需要在下腔静脉植入永久或临时滤器,以减少肺栓塞发生的机率,如果深静脉血栓已经度过急性期进入慢性期,那么主要的治疗方式就是口服抗凝药物(华法林)治疗,在服药的同时定期监测凝血指标,将国际化标准比值控制在2-3之间方视之为用药有效。由于深静脉血栓的治疗要求专业程度较高,而且具体的治疗方案要结合病人的个体情况来制定,所以一旦怀疑或确诊为深静脉血栓形成,应当立即到血管外科接受专业的诊疗。10、深静脉血栓抗凝治疗需要进行多久?为什么抗凝治疗后很多患者下肢还是会不同程度的肿胀?答:一般来说深静脉血栓度过了急性期后就演变成为一种以深静脉瓣膜功能不全为病理特征的慢性病程。在急性期使用低分子肝素抗凝,度过急性期后改用口服华法林抗凝,根据监测凝血指标“国际化标准比值”来调整药物用量,一般该值在2-3之间提示用药有效,这个抗凝过程一般要持续半年到一年,根据患者的具体情况具体定夺。门诊上有很多患者患深静脉血栓多年,也规律口服抗凝药物,但是仍有久站、久坐后下肢肿胀,抬高患肢方可缓解,这是因为深静脉血栓形成后会对深静脉的瓣膜造成不同程度的破坏,瓣膜防止静脉血液倒流的作用被破坏,静脉血液在重力的作用下瘀滞在腿部,造成腿部静脉压力增高,渗出增多,从而发生下肢的肿胀,抬高患肢后血液回流增多,症状缓解。这种情况可以口服消肿、改善循环的药物配合穿戴抗血栓医用压力袜治疗,专业的治疗能够减缓血栓后综合症的进展,提高生活质量。
糖尿病足(diabetic foot,DF)l什么是糖尿病足?答:“糖尿病足(DF)”的诊断名词1956 年由Oakley提出。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其中包含了三种病变因素,即血管因素、神经因素、感染因素,临床表现常常侧重于某一方面,所以临床诊断上病名很多,如“糖尿病下肢血管病变”、“糖尿病性动脉硬化闭塞症(DAO)”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病坏疽(DG)”等,实际上都归属于糖尿病足。糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题。在全世界,糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15-20倍。而对于糖尿病患者15%的人可能发生足病,85%的患者截肢原因是足溃疡。2004年据美国保险部门统计:每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。l为什么糖尿病病人容易出现足坏疽?它是怎样发生的呢?答:我们知道,人体中存在三大营养物质----糖、脂肪、蛋白质,它们在人体内的代谢是相互关联的,其中血糖的增高会影响其他两种物质代谢,对血脂的影响尤其重要,会造成脂代谢紊乱(多表现为高血脂症),从而易造成动脉管腔狭窄、闭塞。而下肢血管是人体最长的供血通道,任何阶段出现狭窄或闭塞,均会影响远端组织直至足部供血,这一病变在医学上叫做糖尿病大血管病变。此外,高血糖状态会造成人体微血管管壁变性增厚,管腔狭窄闭塞,导致下肢组织缺血缺氧。同时糖尿病患者血液本身的理化性质也会发生变化(包括红细胞携氧能力下降,血小板容易粘附聚集形成血栓,血液粘稠度增高),以上多种因素共同作用的结果使足部发生严重的缺血缺氧,最终导致组织的坏死—即糖尿病微血管性坏疽。另外,由于大血管和微血管病变,引起神经营养障碍和缺血性神经炎, 使机体缺乏对足部的保护措施(因为肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失),从而极易引起物理性的损伤,一旦受损后,病理生理改变又使其不易修复,感染难以控制,最后发展成为足坏疽。最后,感染是促使糖尿病足加重的重要因素。我们都知道,患有糖尿病的人很容易发生感染,最常见的是皮肤感染,这是因为糖尿病患者免疫力低下。下肢又是人体中最负重的器官,特别是足,最容易受伤,缺血的肢体更易于发生感染。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,而糖尿病患者的高糖状态为细菌的生长及繁殖提供了丰富的养料,从而感染更易于扩散。l我是一个糖尿病患者,病友中不少被诊断为糖尿病足,我很担心自己也得这个病,请问是不是得了糖尿病就一定得糖尿病足?一旦得了就有可能要截肢吗?答:糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,得了糖尿病并不是百分之百的就一定得糖尿病足,但是,其发病率随着糖尿病史的延长而明显增加,国外文献统计报道糖尿病发病5年、5-10和10年以上者下肢血管病变发病率分别是22.6%、23%和66.7%;糖尿病并发神经功能障碍发病率为30-67%,并与糖尿病病程长短有关,病程超过10年者可高达90%。这个几率是相当大的。那么,一旦得了糖尿病足是否就得截肢呢?以往由于对糖尿病足的认识不够,相当多的患者被发现时基本上都在晚期,病变难以逆转,所以截肢率较高,1998年相关的统计数据,因糖尿病坏疽而截肢的,在美国占非创伤性截肢的50%,国内报道截肢率约为46%。l糖尿病足的临床表现是什么? 答:(1)一般表现:下肢及足部皮肤少汗、干糙,感觉异常,肌肉的萎缩,骨折等,合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症。 (2)缺血及神经病变的表现:皮温降低,患足发凉怕冷,肢体发凉,苍白,肢体动脉搏动减弱或消失,可有间隙性跛行等。出现神经病变时常出现对称性的疼痛及感觉异常,疼痛呈针刺样、烧灼样或钻凿样,感觉异常先于疼痛出现,常见有麻木、蚁行、虫爬、发热、怕冷和触电样感觉,往往从四肢末端上行,呈对称性“手套”和“袜套”样感觉迟钝,对痛觉、温度觉刺激不敏感或丧失,即所谓的“无痛足”;也可表现为运动障碍,如下肢活动受限,肢体软弱无力等。 (3)感染:常因外伤、脚气、皮肤大泡等引发,患足肿胀变大,皮肤水肿,成浅红或黄色,局部红肿热,溃烂,有黄色分泌物或脓液;进展迅速,可波及全足甚至小腿,累及肌肉、血管、神经、骨骼,形成脓肿,奇臭或无味;全身可伴有发烧,寒战。最终可发展为坏疽。l我的病友中有许多被诊断为糖尿病足的病人,他们的足病有轻有重,脚烂的程度也不一样,有些病人入院的时候脚又红又肿,烂的非常厉害,而且特臭,发高烧,可最后竟恢复得非常好,而有的病友,原来就烂那么一点,不红不肿也不发烧,可老长不好,这是什么原因呢?答:糖尿病足所包含的病变范围很广泛,有血管病变,有神经病变;还有感染引起的溃疡或坏疽。几种病变可单独存在,也可同时并存。具体到每个人病变程度不一,病变侧重不 一,治疗方法及预后也就不同。鉴于此,临床将糖尿病足坏疽分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。(1)湿性坏疽 前一类患者属此类型,临床所见到的糖尿病足亦多为此种类型,多因皮肤损伤感染化脓及患肢肢端循环及微循环障碍引起,并常伴有周围神经病变。临床特点为起病较急,患足肿胀,皮肤红肿发热,溃烂,分泌物及脓液秽臭,进展迅速,波及全足甚至小腿,深达肌肉、血管、神经、骨骼,伴全身高热甚至脓毒血症。若不及时救治,不仅会造成截肢,还可危及生命。此类患者,下肢足供血尚可维持组织需要,因此积极控制感染,合理处理创面后,此类病人常可获得救治成功,且恢复较缺血性坏疽快。(2)干性坏疽 多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管腔严重狭窄;或动脉血栓形成,致使血管腔阻塞,血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少,导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。临床表现为患足萎缩,皮肤干而薄,色暗红或紫绀,坏疽形成时间较长,进展慢。这类坏疽形成的原因是下肢大中小血管及微血管均发生病变,组织缺血缺氧而出现的坏死,所以,缺血不予以解除,坏疽就不能愈合。上例中第二类病人就属于这类坏疽。(3)混合性坏疽 糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见,因肢端某一部位动脉阻塞,血流不畅,引起干性坏疽,而另一部分合并感染化脓。即在缺血性坏疽的基础上由合并感染造成的坏疽,这类病人属于最危险的病人,截肢率最高。l糖尿病足的临床分期是什么?答:糖尿病足的临床分期为:肢体缺血代偿期:肢体发凉,进而间歇性跛行(腓肠肌最常见)。早期表现为股部或臀部跛行。此期多有明显的肢体麻木等感觉异常,即早期并发缺血性神经炎。缺血失代偿期:静息痛,疼痛多局限在足趾或足远端,夜间尤重,卧位时加剧,下垂肢体后缓解。常伴有肢体皮色苍白或发绀,明显的皮温下降,有些患者以肢体冰凉为突出表现,而肢体痛觉可缺失,形成糖尿病无痛足。坏死期:是患者就诊的主要原因。开始有的患者仅是足部溃疡,长期不愈,进而发展成坏疽。l糖尿病足临床分级是什么?答:依据病变深度及范围分为六级: 0级:无开放性病变,但经检查有明显供血不足表现,如足背动脉搏动明显减弱; 一级:浅表溃疡,可由水疤或其它损伤所致,或自发性产生;二级:溃疡形成,深达肌腱、韧带、骨关节;三级:深部溃烂感染,并有骨髓炎和脓疡窦道形成;四级:有足趾和/或部分脚坏疽;五级:全腿坏疽,一般需要截肢。l我是一个糖尿病足患者,得病之前自觉身体很好,也没有口干、口渴、吃的多、身体消瘦等糖尿病的症状,是感觉脚麻木疼痛时,到医院化验血糖才发现有糖尿病,可我怎么没感觉呢?请问大夫,这是为什么?怎样才能做到早发现呢?答:您所说的情况很具代表性,在临床上有相当一部分病人是先发现糖尿病足,而后才知道原来还有糖尿病,这是为什么呢?因为糖尿病有两个类型,即1型糖尿病和2型糖尿病,所谓的糖尿病的典型表现:三多一少——多饮、多食、多尿、体重减轻——常见于1型糖尿病或部分2型糖尿病,而2型糖尿病早期多缺乏症状,但已经具有足以引起慢性并发症的高血糖症,确诊前可以长期毫无症状。这就是许多患者糖尿病并发症已经出现了,才发现糖尿病的原因。想做到早发现糖尿病,唯一的方法就是定期体检,化验血糖。糖尿病的诊断主要依据的是血糖值,并不是临床症状,糖尿病慢性并发症形成的主要因素是高血糖症,所以化验血糖,早期诊断糖尿病,积极控制血糖是控制并发症的重要环节。l糖尿病患者要想早期发现糖尿病足,应该做哪些检查?答:糖尿病患者并发糖尿病足的概率很大,所以,糖尿病患者常规均应行有关糖尿病足的检查,最基本的检查主要有以下两方面,(1)血管检查:下肢动脉彩色超声多普勒:无创、准确,较好显示出斑块部位、大小、数量。踝/肱动脉血压比值(ABI)及微循环检查。(2)肌电图:了解周围神经情况,对于糖尿病周围神经病变的诊断非常有价值。这两种检查均无创,简单、无痛苦,对于糖尿病足的初步诊断非常适合。l已经患了糖尿病足需要做哪些检查?答:已诊断为糖尿病足的患者,并已经出现了坏疽,需进一步检查了解病情,判断预后,指导治疗。常用检查(1)X片:可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化,也可发现气性坏疽、感染后肢端软组织变化,对肢端坏疽有重要诊断意义。(2)核磁共振血管造影:对骨髓炎的诊出率接近100%,能清晰显示出动脉阻塞部位和程度,较多普勒检查更直观,定位更准确。(3)选择性血管造影:能准确反映血管腔内各种病变。(4)坏疽分泌物培养+药敏试验:指导临床使用抗生素。(5)血液检查:包括血常规、血脂、血糖、血流变、凝血因子等检查,为临床内科治疗提供依据。l如何预防糖尿病足?答:临床上完全由缺血所致DF者仅占20%,之所以出现难治甚或不治,多因患者对本病缺乏认识,仅当作一般的溃疡,未予重视。因此,加强知识宣传是预防DF的重要手段,积极控制血糖,防止外伤,早期治疗,控制感染是取得满意疗效的关键。糖尿病足教育已经越来越受重视,并被作为治疗的重要手段之一,患者及家属要了解糖尿病的有关知识和治疗要求,学会饮食疗法,掌握降血糖药物的使用,保持生活规律,注意个人卫生,预防各种感染,坚持参加适当体育锻炼或劳动,避免或减轻肥胖,以改善代谢状况和胰岛细胞储备功能。糖尿病足的积极的防护是提高生活质量的关键。应注意以下几点:积极治疗糖尿病,稳定血糖:控制糖尿病,稳定血糖是防治其并发症的基础,对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗。防治动脉硬化:糖尿病患者易于发生动脉硬化,这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础。通过积极的饮食控制、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展。避免肢体外伤:作为医师应该提醒患者,糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命。要让患者时刻警惕,防止肢体遭受任何形式的外伤,包括很轻的烫伤。哪怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视,积极正确的处理,以防止并发感染而引起严重的后果。除此之外,严格禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也同样重要。l我是一个糖尿病足患者,曾听医生说运动可以帮助降低血糖,可因为脚有病,医生又说不宜长距离行走,那么我该不该运动呢?该怎样掌握呢?答:对于糖尿病患者来说,运动是是糖尿病的基础治疗方法之一,适当的运动可使轻型糖尿病肥胖减轻体重,帮助骨骼肌增加糖的利用,改善胰岛功能,增加组织对胰岛素的敏感性,降低血脂,改善心肺功能。对于合并下肢慢性缺血的患者,适量运动尚可增加侧枝循环,改善下肢缺血。然而糖尿病足患者的病变主要在脚,行走时双足要承受各种力,所以很容易受伤,故不宜长距离行走。那么糖尿病足患者该不该运动呢?该怎样运动呢?首先,对于糖尿病足患者,合理的运动是不可缺少,但要讲究科学,实行个体化。这需要在医生的指导下,全面体检,了解病情,根据患者具体情况选择合适个体的运动方案,包括运动强度、种类、持续时间即频度等等。第二、尽量选择不需要足负重或少负重的运动项目,如健身操、游泳、脚踏车等。第三、掌握循序渐进的原则,每次运动量以患者未出现不适为适度。第四、掌握少量多次的运动原则。第五、运动时所穿鞋袜要和脚,质地柔软透气,以免挤压或磨损双脚。l糖尿病足属于哪科疾病?如果我想治疗应该看什么科?答:糖尿病足是一种跨学科疾病,原发病是内分泌病,而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时就又属于血管外科的病了。因此,多数西医医院内分泌科比较擅长原发病的治疗,也应用一些改善循环,抗感染的药物,但对坏疽的病人常显得束手无措;而外科主要是采用截趾、肢的方法进行治疗,不太重视全身治疗。所以,糖尿病足患者总有一种感觉,就是在那个科都不能获得全面的治疗。而从糖尿病的病理改变来讲,它主要是血管病变,神经病变实际上也与血管病变相关,因此,近几年成立的周围血管外科将此病列入了本科治疗范畴,其优势是从病理的角度诊断治疗疾病,既重视全身治疗,又长于局部处理,必要时会应用外科手术和介入手术的专长开通大血管,再配合中医药治疗手段,可说是非常周到。所以,如果是治疗糖尿病足,最好选择周围血管外科。l糖尿病足的全身治疗包括那些方面? 答:(1)治疗糖尿病及其并发症:控制血糖和防治并发症极为重要。对于70岁以上的老年人及口服药控制血糖不佳的患者,伴有严重感染,并发酮症,预实施手术的患者,应给于胰岛素治疗。(2)控制感染:要求全身给药,依据药敏选择抗生素,大剂量,慎用或不用对肾有严重损害的药物。 (3)改善循环:这是治疗糖尿病足的核心环节,也是贯彻始终的治疗方法,包括:扩张血管,解除血管痉挛;降脂、降纤、抗凝、抗血小板;中药活血化瘀;血管重建术。 (4)改善神经功能:控制血糖是关键,改善微循环和应用神经营养剂是基本原则。糖尿病足的局部处理应注意什么?答:(1)干性坏疽:主要以保护创面清洁干燥为主,防止损伤、湿浸、感染。 (2)湿性坏疽:湿性坏疽的局部处理是糖尿病足整体治疗中致为关键的环节,其讲究分期、分批的治疗原则,并需要与全身治疗相配合:一期:局部红肿热,脓肿形成,以开创减压为原则,目的是使脓腐外出,防止内陷。二期:经过抗炎治疗后,局部红肿热等炎性反应得到控制,以蚕食法采取分批清创法逐渐清除坏死组织。三期:经过二期治疗后,坏死组织基本被清除,基底部有肉芽组织生长,以改善局部血液循环,促进肉芽生长为原则。四期:肉芽生长良好,上皮开始爬行,以继续改善循环,配合创面形状的修整,帮助上皮爬行,促进创面愈合。l糖尿病足的具体治疗手段有哪些?答:1、一般治疗 (1)健康教育和良好的护理。(2)支持对症治疗:包括限制活动,减少负重,抬高患肢,以利于下肢血流回流。 (3)严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症,水肿等影响坏疽愈合的不利因素。 (4)局部清创,放置引流,消毒,根据溃疡大小、渗出多少,是否合并感染,选择适合的敷料,保持伤口局部的湿度和温度。2、神经性足溃疡的治疗:通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。全接触性支具。 3、营养神经治疗:B族维生素、神经生长因子等。 4、缺血性病变的处理 血管病变不严重无手术指征者:内科保守治疗(扩血管、抑制血小板聚集,降低纤维蛋白原及血脂等药物)。血管病变严重者:保守治疗基础上采用介入治疗、动脉重建术及截肢术。 5、高压氧治疗 6、抗感染治疗:合并感染的病人,在局部处理前应取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。 7、外科治疗:包括清创、缝合,皮肤移植及截趾(肢)等。8、腔内治疗腔内治疗的优势明显:糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化,常累及双下肢的数支动脉,其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较小,分支较多,一旦出现血管狭窄或闭塞时,常规手术搭桥治疗往往效果不佳,术后再狭窄和再闭塞的几率很高,所以远期疗效不十分满意。介入治疗属于一种微创手术,介入技术血运重建创伤小,恢复快,效果较好。应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊治疗糖尿病血管病变,可获得比较满意的疗效。针对小腿血管病变的小球囊又小又长,一头粗、一头细,非常符合小腿血管的解剖特点。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者,应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型,最远可以到达足背动脉,使缺血的肢体得到改善。这种治疗效果立竿见影,术后皮肤温度升高,血供明显改善,足背动脉搏动增强,患肢麻木、疼痛的症状可以得到明显缓解,而且具有不用开刀、痛苦较小、相对安全、并发症少等特点。
介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部.首选方法其疗效已得到肯定。肝癌的血管性介入治疗的方法:在肝癌中,血管性介入治疗临床应用最多。主要是选择性肝动脉灌注治疗,选择性肝脉塞选性动化栓。主生学础正肝胞血供20%-50% 75%-85%而原发性肝癌的血液供应来自同的,就是在皮肤上穿刺大概的小口,从动脉内插管至肝癌供血动脉,再通TAI管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。和延长药物与病变接触时间,并且减少全身的药物总剂量,达到提高疗效和减少副作度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、细胞过继()阻断肿瘤供血,封闭肿瘤血管床,从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤饿死。常用TACE途径消灭肿瘤。肝癌介入治疗适应症:根据美国介入治疗已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞及氩氦冷冻消融等方式集中杀灭肿瘤细胞,最大,并结合细胞过继性免疫治疗、药物等,在临床取得了良好的治疗效果,有效地改善了患者的生存质切除的肝癌病例。肝癌介入治疗的优点1、AFP2、机理科学:介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍,而且阻断肿瘤血供,3、肝癌介入治疗操作简单易行,安全可靠;4、诊断造影清晰,可以重复进行,便于多次对比;5、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。6、肝癌介入治疗费用相对比较低。
血栓闭塞性脉管炎l 什么是血栓闭塞性脉管炎? 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢,尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病,但以黄河以北地区为多见;在国外多发生于亚洲地区,欧美各国均少见。患者绝大多数为男性,好发于青年壮年。1908年,Buerger报道本病的病理变化,所以又称Buerger氏病。l 血栓闭塞性脉管炎是什么原因引起来的? 本病的病因至今尚不完全了解,一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。l 血栓闭塞性脉管炎有什么表现?如何诊断?本病起病隐匿,病理进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期:一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。三期(组织坏死期)除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床,不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁,患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛,患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。l 血栓闭塞性脉管炎可以并发哪些疾病? 血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血性病理改变。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽,大多为干性坏疽,若继发感染,则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。l 得了血栓闭塞性脉管炎是不是要卧床静养? 血栓闭塞性脉管炎患者因适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。l 血栓闭塞性脉管炎患者是不是都要截肢?血栓闭塞性脉管炎是慢性缺血性病变,进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重,因此 加强功能锻炼和积极治疗可以有较好的疗效,有统计表明:血栓闭塞性脉管炎患者的5年截肢率为20-30%,但期望寿命与正常人群类似。l 血栓闭塞性脉管炎如何预防? 不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作,寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。饮食、起居有节,发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。l 血栓闭塞性脉管炎该如何治疗? 治疗目的为缓解静息痛,促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入,完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤,也不能过热,以免组织需氧量增加。保守治疗包括:使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议,仅仅在疾病的早期才可考虑使用。手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术,分期动静脉转流术,截肢术。l 除此之外还有创伤小的方法治疗血栓闭塞性脉管炎吗?下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展,前景令人鼓舞,这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。l 出院后有哪些注意事项?出院后应注意以下3个方面:1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。
肾动脉狭窄l什么是肾动脉狭窄,其病因是什么? 答:肾动脉狭窄(RAS)指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄,它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂,可为先天性,也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前,大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来,动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄,使狭窄部位前、后血压产生明显的差异,导致肾缺血,从而刺激了人体内肾素分泌增多,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见,西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有:先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常,儿童病者多为先天性异常,青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生,老年则多为肾动脉粥样硬化。l肾动脉狭窄不治疗会有什么后果?答:(1)肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现,肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。(2)肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者表现为进展性肾功能不全。(3)终末期肾病(ESRD)有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者,其中83例(12%)被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。(4)反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加,发生肺水肿。(5)心血管事件RAS患者心血管事件风险较高,原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高,导致周围动脉血管收缩,可诱发冠状动脉缺血。(6)无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状,而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比,无症状肾动脉狭窄患者的预后较差,其预后与狭窄的程度相关。有研究发现,心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS(≥75%)的4年生存率为57%,而非重度RAS患者为89%。l为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答:因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统",这个系统是保护肾脏的,在人体血压下降时,肾脏的血流减少,这个系统会发出信号使血压升高,维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩,外周血管的阻力增加,从而使血压升高,而醛固酮增多导致血容量增加,也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时,肾脏的血流减少了,这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的,同样被激活使血压升高,从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的,难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压,临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低,高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。l为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答:我们之前说过,部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现,还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压,而呈现缺血性肾脏病,逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退(肾小管浓缩功能损伤出现早,患者夜尿多,尿比重及渗透压减低;而后肾小球功能受损,患者内生肌酐清除率下降,血清肌酐增高),轻度尿异常(轻度蛋白尿、少量红细胞及管型)及肾的体积渐进缩小(两肾大小常不对称)等。l如何早期诊断肾动脉狭窄呢?出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能?答:肾动脉狭窄一般发病隐袭,而且有逐渐加重的倾向,一旦出现症状往往已经到了晚期,因此,必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别,诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能,出现以下几种情况可能提示有RAS(1)以下几种高血压表现:①30岁之前出现高血压,或55岁之后出现严重高血压;②急进性高血压(既往可控制的高血压突然出现持续性恶化);③顽固性高血压(当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时,仍旧难以达到目标血压);④恶性高血压(合并有急性靶器官损伤的高血压,如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等);(2)当应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂类(ARB)药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化(血肌酐升高大于50%),或老年人出现不易解释的肾功能减退;(3)存在难以解释的肾萎缩;(4)突然出现的肺水肿;(5)腹部可以听到血管杂音;(6)B超等检查发现双肾大小明显不对称;(7)伴发其他血管疾病,如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。l肾动脉狭窄的临床表现是什么?答:1、 肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史,它的特点是高血压进展迅速,并且血压不易控制。舒张压增高明显(常超过110—120mmHg),可表现为恶性高血压(血压急骤升高,舒张压持续大于130 mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明,癫痫病大发作,持续蛋白尿、血尿与管型尿)。2、 腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、 原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者,常有原发病表现,前者多发生在老年人,可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变;后者多为青年女性,可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、 其他:部分病人有高醛固酮血症(导致低钾血症)、轻度尿异常、肾功能受损(缺血性肾脏病)。l怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查?答:肾动脉狭窄的病人常需做以下检查:1、常规检查包括血常规,尿常规,大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现,要想到肾动脉狭窄的可能,血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。 2影像学检查 (1)双肾动脉超声:B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较,其敏感性高达84%~98%,特异性92%~99%。还可以用来测量肾动脉阻力指数,指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验:并不是诊断肾动脉狭窄所必需的,但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT和肾动脉核磁共振:CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影:最有诊断价值(金指标)。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况,并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。l肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面?答:肾动脉狭窄的治疗目的为降压,更重要的是保存肾功能。包括:1、内科药物治疗:不能改善患肾缺血,仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症,如脑出血,高血压脑病,急性肾功能衰竭,主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的,ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压,并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗:肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类,即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗,目的都是使狭窄的肾动脉变通畅,使肾脏的血流量恢复到正常水平,使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的信号,从而降低患者的血压。(1)经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺,将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉,然后用造影剂充胀球囊,由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径,此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败,故这些患者可以在扩张术后放置血管支架,以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明,具有创伤小,安全性大,术后恢复快等优点,如今已在全世界广泛应用,成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。l腔内治疗的适应证腔内治疗适用于:①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者:急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压;②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者;③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者;④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。(2)经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点,比如:手术成功率较低、狭窄的复发率较高等,有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术,这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术,包括:腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供,无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术,也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术,这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉,一端与患者的腹主动脉吻合,另一端饶过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上,这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大,但治疗效果是非常可靠的,还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者。
肿瘤性疾病 恶性肿瘤 如:肝癌、肺癌、胰腺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、宫颈癌、肝转移瘤、椎体转移癌和骨髓瘤等 良性肿瘤 如:肝血管瘤、子宫肌瘤、肾上腺肿瘤血管性疾病 外周动脉狭窄/闭塞,如糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞引起的下肢疼痛、跛行 主动脉夹层主动脉瘤 肾动脉/移植肾动脉狭窄 锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉或颅内动脉狭窄 全身各部位动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘 全身各部位动脉血栓形成/动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 上/下腔静脉狭窄 布-加综合征管道狭窄 气管狭窄 阻塞性黄疸 出血性疾病 大咯血 尿血 消化道出血 鼻及颌面部大出血 肝脾肾破裂出血 盆腔出血 其它疾病 肝硬化门脉高压症(脾功能亢进、食道胃底静脉曲张出血、顽固性腹水) 输卵管阻塞性不孕症、宫外孕、胎盘滞留、子宫腺肌症 囊肿 肝脏、肾脏、胰腺、卵巢囊肿